婚活心理カウンセリング同意書
(婚活講座・講師による心理カウンセリング)

(株)ベストブライダルサービス(以下、「当社」という。)のサービス「心理カウンセリング」が、サービス利用者・相談依頼者(以下、「クライアント」という。)にとって、効果的に行われるために、このカウンセリング同意書の内容をご理解頂き、クライアントの同意の上でカウンセリング実施致します。
【カウンセリング】
(1)当社における「婚活心理カウンセリング」は、倫理的、教育的な人生観についての相談であり、医療行為ではありません。
(2)心理カウンセラーが、医療による治療が必要であると提案した場合、それを尊重して下さい。
(3)心理カウンセラーは、当社以外の場所ではカウンセリングを行いません。
(4)心理カウンセラーは、クライアントと私的な関係は持ちません。
(5)クライアントは、原則として心理カウンセラーと約束した日時に定期的においで頂く事になります。
但し、心理カウンセラーの都合により日程が変更になる場合があることをご理解下さい。
(6)当社は、医療機関ではありませんので、カウンセリング料金は、医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。
(7)クライアントが飲酒をしていたり、重大な約束違反、または、多大な迷惑を心理カウンセラーあるいは当所にかけるような事態が生じた場合、当社は、カウンセリングの継続が不適切と判断し、本カウンセリングの利用をお断りする場合があります。 この場合の返金は対応しておりません。
(8)心理カウンセラーとクライアントが既に別の状況で人間関係を持っている時、心理カウンセラーはクライアントをクライアントとして受け付けない場合があります。
(9)現在、利用者がカウンセリングの内容と関係のある治療等を他の機関で受けている場合、その機関の了解を得たうえで、お申し込みください。また、当社では、利用者の了解のもと、その機関の担当心理カウンセラーや主治医と連絡を取らせていただくことがあります。
【クライアントの責任】
(1)カウンセリングへの参加はクライアント自身の意志と責任において、判断頂きお決め下さい。
(2)カウンセリングの成果をあげるために、クライアントはカウンセリングに必要なすべての情報を率直に提供下さい。
(3)カウンセリングの継続中に、クライアントは様々な重要なことを決める場合があります。最終的にはクライアントが決定するものとし、それに基づいた行動の結果に対する責任はクライアント本人に帰することをご理解下さい。
(4)カウンセリングが進むにつれて、不快な気持ちが湧いてくる場合があります。そのこと自体を話し合うことが重要なことをご理解下さい。
(5)カウンセリングを終えるのはクライアントの判断です。但し、その場合には必ず心理カウンセラーとの相談の上でお決め下さい。

【相談記録】
(1)カウンセリングの性質上、クライアント本人の希望であっても、カウンセリング記録自体は、カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においてもクライアントに開示できません。
(2)クライアントご本人の個別の許可が得られる場合、録音・録画機器などで面接場面を直接的に記録する場合があります。
【クライアントのプライバシーの保護】
(1)守秘義務に基づき、クライアントのカウンセリング内容は厳守されます。クライアントの同意がない限り、他の人にクライアントの個人的な情報を知らせることは原則としてありません。ただし、以下の項目に該当する場合、利用者や他の人を守るために、適切な人または他の機関に知らせることがあります。
(1-1)現在クライアントがカウンセリングの内容と関係ある相談や治療をほかの機関や医療施設で受けている場合、当所および担当カウンセラーが他の機関の心理カウンセラーや主治医と連絡を取ることがあります。
(1-2)クライアントが特定できない形でプライバシーを守りながら、クライアントのカウンセリングに関わる情報は記録・研究され、当社の関係者および当所が認める専門の学会、研究会、等などに報告・発表されることがあります。その場合、改めて利用者からの許可を得ることはありません。
(1-3)法に従って証言の義務が課せられる場合や、クライアント自身や他の人に重大な危険が及びそうな場合など、心理カウンセラーあるいは当所が必要だと判断した場合には、クライアントや他の人を守るために適切な人または機関に知らせることがあります。
(1-4)クライアントが不慮の事故にあわれた場合でも、クライアントの前もっての書面による同意がない限り、ご遺族にカウンセリングの内容を明かすことはありません。同意書をお書きになりたい方は、担当カウンセラーにお申し出ください。

以上のことにつきまして、質問がありましたらお尋ねください。その上で、以上の説明を理解・同意されて、当社におけるカウンセリングに取り組むことを決められましたら、下記に自筆でご署名ください。

私は、上記カウンセリングについての説明に同意致します。

2018年  8月  8日

会員氏名  ベスト 花子